28.3.9 NEEC
アメリカの医療と保険制度（コメント24） Medical Care and Insurance System in America
今回のテーマは、少々古いのですが、平成26年（2014）10月6日付The Japan Timesの「Emergency rooms live for gunshot wounds（米国の緊急救命室は銃で撃たれた人のためだけにある）と言う皮肉たっぷりのタイトルの記事です。記事の概要は、“致死率の高い伝染病のエボラ出血熱が西アフリカで猛威を振るいバタバタと死者が出て世界中で感染が危惧されている最中、まさにその地域のリベリアから米国にやって来た旅行者が、エボラの症状である発熱と吐き気を訴え、ダラス市でも一流と言われる病院の緊急救命室（ＥＲ）に駆け込んだ。直ちに隔離されると思いきや病院内をたらい回しにされ、挙句の果てリベリアからの入国者であることすら忘れ去られてしまい、その結果100人以上の病院関係者がこの患者に接してしまった。幸い感染者は出なかったものの肝心の患者は死んでしまった“というものです。この事件で問題となったのは、こうしたお粗末な病院の対応の遠因となっているアメリカの医療保険制度です。周知の通り、アメリカの医療保険制度は、現在、トランプ政権のもとで、“オバマケア”の廃止とその代替案が検討されています。 私のコメントは、オバマケアとはどういうものか、そしてアメリカの医療制度は一体どうなっているのかについてです。あまり面白いテーマではありませんが何らご参考までに紹介します。アメリカの制度を知るにつけ、我が国の国民皆保険制度が如何に世界に誇る素晴らしいものであるかを再認識させられた次第です。
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はじめに アメリカの医療に関する私の知識と言えば、アメリカで医者にかかるのはべらぼうに高いらしい、また、難病の子供を持つ日本の親がアメリカで臓器移植手術等を受けさせるために巨額の寄付を街頭で募っているのを見ながら、アメリカはダントツで世界の先端医療をリードしているのだろうと言う程度だった。 事実、盲腸手術入院費を世界の都市別でみると、日本が平均7日間の手術入院で、37.8万円かかるところ、国民健康保険のお陰で3割負担の11.3万円で済むのに対し、ニューヨークでは、日本のような保険制度がないため22,170ドル（243.9万円）もかかる。 救急車にかかる経費についても、アメリカでは、救急車所有会社、運行距離、呼ぶ理由、保険加入の有無等で料金が決まる。 保険に入っていない場合、350ドル（3.9万円）から2000ドル（22万円）もかかるが、日本では無料である。 最近のハーバード大学の調査によると、米国の自己破産は、医療費負担によるものが第1位で破産者全体の約62％を占める。 興味深いのは、医療費が原因で破産を申請した人々の72パーセントが何らかの健康保険に加入していたことで、保険に入らなければ大災害に直面するという神話が覆されたことを本調査が証明したことである。 一方、アメリカの医療の質については、質が高いどころか、世界保健機構（WHO）の評価では先進国中最低レベルと酷評されていることがわかった。 その根本的な原因は医療保険制度の悪さにあるようだ。そこで今日は、記事で取り上げられているようなお粗末なことが起きるアメリカの保険制度について述べて見たい。 なお、現在アメリカで施行されている医療保険制度は所謂「オバマケア」であるが、周知の通り、トランプ大統領のもとで、オバマケアの廃止とその代替案が検討されている。 ところが、この代替案が、日本でも著名なマケイン上院議員を含む3人の身内の共和党議員の強硬な反対があり、本年6月17日、上院で頓挫、不成立となった。 オバマケアは、米国で5000万人近くに上った無保険者をなくすことを目的に、オバマ前民主党政権が共和党の反対を退けて導入を決め、2014年（平成26年）1月から開始したもので、公的補助を与えて民間保険への加入を促したものである。 今般の共和党の代替案は保険加入の義務付けをなくし保険会社間での競争を促すことで保険料を抑え、加入を促進させることを狙ったものである。 しかし、この代替案は、共和党内強硬派からはなおオバマケアの一部が残っているとしてその完全撤廃を求められ、穏健派からは無保険者が増えるとして強い反発が上がっていた。 オバマケアの廃止は共和党が7年にわたり主張して来たもので、トランプ大統領にとって最優先課題となっていた。 代替案が撤回に追い込まれたことで共和党内の分断の深さが改めて浮き彫りになり、トランプ政権は大きな打撃を被った。 |
Introduction When it comes to my knowledge about the U.S. healthcare, it was merely that the medical treatment in the U.S. would cost an arm and a leg, and America would lead by far the state-of-the-art medical technology in the world, seeing that the Japanese parents of a child with an incurable disease are often collecting a large amount of donation on the street to have the child undergo an organ transplant operation in the United States. As a matter of fact, when comparing 7 day-hospitalization and surgery fee to remove the appendix by city in the world, while all expense Japan's citizens have to bear is only 113,000 yen that is 30% of total fee of 378,000 yen being supposed to pay, thanks to universal healthcare insurance coverage, citizens in New York have to pay $22,170 (2.439 million yen) because there is no insurance system like Japan. How much does an ambulance ride cost? In the United States, the cost of an ambulance ride can depend on the company, the miles being driven, the reason you had to ride in one and if insurance is involved. On average, an ambulance company will charge anywhere from $350 (39,000 yen) to as much as $2,000 (220,000 yen) for a trip without insurance in America, while Japan is free of charge. A recent Harvard University study showed that medical expenses account for approximately 62 percent of personal bankruptcies in the US. Interestingly, the study also showed that 72 percent of those who filed for bankruptcy due to medical expenses had some type of health insurance, thus debunking the myth that only the uninsured face financial catastrophes due to medical-related expenses. Meanwhile, I knew that the quality of U.S. healthcare service was far from high, and severely criticized by the WHO as the minimum level among the advanced nations. And, it seems that the fundamental cause is the plight of medical insurance system in the United States. Today, I would like to comment about the U.S. healthcare insurance scheme believed to cause such a lousy incidents shown in the article. Incidentally, the health-care insurance system now enforced in America is so-called "ObamaCare", but, as everybody knows, the repeal of ObamaCare and its alternative have been argued under President Trump. However, a new, scaled-down Republican plan crashed and burned in the Republican-led U.S. Senate on 18 June this year, as three Republicans including Senator John McCain of Arizona came out to oppose it. The introduction of ObamaCare was decided by the former Obama Democratic Party administration, rejecting Republican Party's opposition to eliminate uninsured of as much as 50 million in the U.S. and the system has been enforced since January 2014. The scheme was to encourage uninsured people to join the private insurance, giving public subsidy. The new Republican alternative aimed to suppress premium and promote insurance contract by eliminating to create an obligation to insurance contract, but encouraging competition among insurance companies. However, while moderate Republicans repel strongly because the alternative makes uninsured increase, Republican hard-liners demanded the full elimination of the plan, because it still keeps a part of ObamaCare, The dismantlement of President Barack Obama’s signature health care law, that was the Republicans’ seven-year campaign had become the top priority for President Trump. The depth of breaking apart in the Republican Party was revealed anew by the crush of the alternative, and Donald Trump suffered a stinging defeat as Republicans abandoned their efforts to replace ObamaCare.
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トランプ米大統領は、現行の医療保険制度改革（オバマケア）の規制を一部緩和し、米国民がより簡素な保険商品を購入することを可能にする大統領令に署名した。 |
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１．オバマケアとは アメリカには日本のような国民保険といった医療保障制度はない。 日本では全ての国民が容易に安価に加入できる国民皆保険制度を利用できる。それは医療、歯科および処方薬全てをカバーする。 日本では高額の医療費支払いで破産する者もいなければ保険に加入することを断られる者もいない。 一方、建国以来「自由と自助の精神」を重んじるアメリカは、健康保険を強制加入にすると自助の精神を損なうとして、日本のような国民皆保険の導入には反対する声が大きい。 もちろんアメリカにも国が運営する健康保険はあるが、加入できるのは65歳以上の高齢者や障害者などが対象となるメディケアと低所得者が対象となるメディケイドだけである。 これに当てはまらない国民は、勤務先などを通じて民間の医療保険に加盟する必要性が生じている。 企業は、優秀な人材を集めるために、質のよい民間保険と契約することが求められ、その保険料が企業経営を圧迫する原因にもなっている。 しかし、中小零細企業は高い保険料は負担できない。この結果、国民の6人に1人は高額な民間保険に加入できない状態となっていた。 しかも最近の保険料（premium）の高騰に伴いこの無保険者の割合がさらに増加し、2011年時点で約4861万人、国民の15.7%に達して大きな社会的問題になっていた。 この状態を改革するため、2010年3月、オバマ政権のもとで、通称オバマケアと呼ばれる大規模な医療改革法（患者保護並びに医療費負担適正化法）が可決成立し、2014年1月から保険適用が始まった。 オバマケアの目指すのは、保険会社に価格が安く購入しやすい保険の提供を求め、その代わり、健康保険を購入していない個人に確定申告時罰金を科すことにより、今まで保険購入をためらっていた階層に購入を促すものである。 オバマケアにより向う10年間で無保険者を3200万人減らし、65歳以下の保険加入率を83%から94%に引き上げることを目指している。オバマケアにより無保険者はある程度減少するであろう。 その意味で、オバマケアは、米国医療政策史において、1965年のメディケア、メディケイドの成立と並ぶ一大ターニング・ポイントといえる。 しかし、オバマケアは、日本の国民皆保険のような「公的保険」ではなく、あくまでそれは従来の個人が民間の健康保険を購入する枠組みの中で行われるものであり、「国民皆保険制度に近い状態」を目指すものにとどまっている。 米議会予算局は、不法移民、医療保険加入料が高いと感じる人々の罰金覚悟の無加入、州政府の判断に委ねられたメディケイドの拡充を拒否する州が多いことなどにより、オバマケア後も2019年時点で約2200から2300万人が無保険者のまま取り残されるであろうと予測している。
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ObamaCare The United States does not have the same healthcare system as Japan does. Japan's citizens use an universal healthcare insurance coverage that provides easy and affordable access for the entire population and that covers medical, dental, and prescription drug needs. No one in Japan goes bankrupt due to high health care costs, nor is anyone denied insurance due to pre-existing conditions or denied a claim. Meanwhile, since the founding of the country, medical treatment at one’s own expense based on "the spirit of freedom and self-help" was the U.S. health care in principle, thus, one of every six Americans has not joined either in public insurance or in high-priced private insurance. Along with the recent sudden price jump of premiums, the rate of the non-insured further increased and reached about 48.6 million, 15.7% of the nation as of 2011, and this has become a big social problem. Another is the skyrocketing medical expense. Incidentally, public health insurance in the U.S. is “Medicare”, which is a national federal social insurance program for people aged 65+ years as well as disabled people, and “Medicaid” which is funded jointly by the federal government and individual states for the low income class. The people that could not apply to these two public health insurances have been required to join in private insurance. In order to reform this situation, “ObamaCare” was signed into law to reform the health care industry by President Obama on March 23, 2010 and has been applied since January 2014. The official name for “ObamaCare” is the Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), or Affordable Care Act (ACA) for short. ObamaCare’s goal is to give more Americans access to affordable, quality health insurance, prompting insurance companies to reduce the premium, but instead, to force individuals who were hesitating at insurance purchase to buy it, imposing a fine on the individual who does not purchase health insurance, when filing an income tax return. With ObamaCare, the U.S. aims to reduce the non-insured by 32 million and pull up the rate of the insured aged 65 or less years from 83% to 94% in ten years. Thanks to ObamaCare, the non-insured will decrease to some extent. In that sense, ObamaCare might be assessed as the momentous turning point on the U.S. medical policy history the same as Medicare and Medicaid in 1965. However, ObamaCare is not public insurance like the Japanese universal healthcare insurance coverage. It will be performed to the last within the conventional framework that individuals purchase private health insurance, and remains at the state near the universal healthcare insurance scheme. The U.S. Congress budget office predicts that about 22 to 23 million non-insured will be left in 2019 even after ObamaCare, because there are illegal immigrants, people’s refusal to join in medical insurance who feel the health premium expensive, undertaking the fine, and a lot of state governments which refuse an expansion of Medicaid plans, and so forth.
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２．アメリカの民間医療保険の仕組み アメリカの伝統的な民間医療保険の仕組みは、保険加入者が医療費をいったん支払い、その後保険会社に請求し払い戻しを受けるインデムニティ（indemnity-生じた損害に対する補償の意）という制度であった。 この制度の下では、医師が医療の内容を決定していたが、医師が不当な医療費を患者／保険会社）に対して請求する行為が多かったため、医療費の高騰を抑えきれず、医療保険料の高騰と保険加入者の減少という悪循環をもたらしていた。
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２．The U.S. private health insurance scheme The traditional U.S. private health insurance scheme was a system called “Indemnity health insurance plans”, which were also called fee-for-service. With indemnity plans, the individual pays a pre-determined percentage of the cost of health care services, and the insurance company pays the other percentage. For example, an individual might pay 20 percent for services and the insurance company pays 80 percent. The fees for services were defined by the physician and varied from physician to physician. While indemnity plans offered individuals the freedom to choose their health care professionals, the steep rise in medical care cost could not be suppressed since physicians / medical facilities had often claimed an exorbitant treatment cost to patients or insurance company. Eventually, indemnity plans created a vicious circle of rise in health (plan) premium and reduction of the insured.
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そこで、医療サービスの提供を医者や医療機関ではなく保険会社がコントロールすることによって，効率的に医療サービスを提供することが可能な「マネージド・ケア（管理型医療）」と呼ばれる新しい制度が発達した。 つまり、この制度は、保険会社が、医療を経営的観点から管理し、医療コストを低減しようとするものである。新しい制度の下では、患者は、最初に保険会社が指定したプライマリ医と呼ばれる一般内科医あるいは家庭医の診察を受けなければ保険会社から診療費の払い戻しが受けられない。 つまり患者は自由に医師や病院を選ぶことができず、医療への自由なアクセスが制限されている。保険会社は、プライマリ医をゲートキーパーとして使い、専門医への紹介、検査、入院などの高額な費用が掛かる医療の利用を制限することで、経営状態を向上させている。 そして、医療費をよく節約できたゲートキーパーに対してボーナスを支給したりしている。そこで、プライマリ医は自分の力で診療可能と判断すればそのまま治療を続け、診療費の高い専門医に患者を送るのを出来る限り抑えようとする。 このような厳しい制約を持つマネージド・ケアについては、昨今、医師側からは必要且つ十分な診療を提供できないという苦情が、患者側からは満足な医療を受けられないという不満が出ており、その改善が早急に迫られている。 しかし、現在アメリカの保険医療の6分の5はこのマネージド・ケアの管理下にある。 |
Accordingly, the new plans, called "Managed Care" which insurance companies manage medical service instead of physicians or medical facilities, being enable to offer more efficient service, have developed. Namely, with Managed Care plans, insurance companies attempted to reduce medical cost, controlling medical care service just from a business-oriented point of view. Under the new system, unless a patient sees a general physician or a family doctor first, called “primary care physician” specified by an insurance company, the patient cannot claim back his or her medical expenses from the insurance company. That is to say, individuals are restricted access to medical treatment freely, because they cannot choose either a doctor or a hospital by themselves. The primary care physician's duty
primarily is to manage a patient's treatment. This means that the primary
care physician is in charge of authorizing the patient's referrals to doctors and specialists,
hospitalizations and lab studies which require
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また、アメリカでは、医者に対する報酬は、保険加入者一人あたりいくら、あるいは特定の疾病に対して固定額いくらという包括払い制度により支払われる。このため、医者は一人当たりの診療時間・入院期間をできるだけ短くし、大量の患者を診ることにより、収入を確保しようとする傾向がある。 これが貧しい者や大量にいる無保険者に対する医療の質を低いままにしている。他方、裕福な者はより手厚い保健に加入したり、保険外診療による高度な医療を受けることができる。この新しいマネージド・ケアプランの下でも、富める者と貧しい者に対する医療サービスの格差が大きいままに残っている。
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In the United States, remuneration for doctor is payed in a bundled payment manner, figuring out its cost per each insured and/or fixed fee for specified disease. For this reason, doctors have a tendency to secure their income by examining a number of patients, shortening examination times and hospitalization periods per patient as much as possible. This has brought about medical care particularly for poor people or the non-insured remains low. On the other hand, rich people can join more hospitable insurance plans, or receive advanced medical treatment at their own expense even if they are not covered by health insurance. The gap of medical service remains large between the rich and the poor even under this scheme.
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一方、米国の緊急救命室は、患者の支払い能力に関わらず治療する義務を負っており、医療保険を持たない人達にとっては、ちょっとした発熱でも頼る場所となっている。 そのため、緊急救命室に集まる患者も様々で、中には英語を満足に話せない患者もいる。 記事冒頭のエボラ出血熱の件では、ダラス市の病院の緊急救命室に駆け込んだリベリアから来たトーマス・エリック・ダンカン氏とその婚約者もアフリカのイントネーションが強い英語を話したと言う。 多くの患者を診察しなければならない数の少ない救急医は常に時間に追われている。 こうした医者がダンカン氏のような患者とどれだけ根気よくコミュニケーションを取れるであろうか。 アフリカでエボラ出血熱が大流行し世界がその動向に神経をとがらせているまさにその時期にもかかわらず、ダラス市でも一流と言われるこの大病院で、この患者が「アフリカから来た」という情報がいつの間にか抜け落ちてしまっていたのである。そしてダンカン氏は亡くなった。
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Meanwhile, emergency room (ER) crowding has become a widespread problem in hospitals across the United States. Two main reasons can be cited. First, emergency medicine is the only specialty in the “House of Medicine” that has a federal mandate to provide care to any patients needing emergency healthcare treatment regardless of citizenship, legal status, or ability to pay. Second, primary care physicians are in short supply, forcing sick people to seek medical care in ERs. Therefore, the ER is the place which has heavily been relied on by the non-insured even when they suffer from light fever. Thus, patients gathering in the ER are full of various people, and some of them cannot communicate with doctors in English well. It seems that Liberian tourist Thomas Eric Duncan, who flew from Liberia to Dallas hospital with the Ebola virus shown here and his fiancé explained his symptoms in English with a strong African accent. The few emergency physicians in the ER who must treat many patients, have always been pressed for time. How much can such physicians patiently communicate with patients like Mr. Duncan? In spite of the very time when the Ebola outbreak began in West Africa, and the world is becoming nervous, the vital information "this patient arrived from Africa" had been dismissed completely before someone knows even in this major hospital regarded as the best in Dallas. And later Mr. Duncan died. |
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３．記事で紹介されているエボラ出血熱感染者や筆者の友人に対する病院のお粗末な対応は、オバマケアが施行された後でも依然としてアメリカが抱える大きな問題として残っていることを示している。 つまり、保険制度に起因する医療機関へのアクセスの問題や人種や収入による診療格差の問題は何ら改善されていない。
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The hospital’s lousy responses to the Ebola virus disease and to the writer’s friend case indicated in the article shows that big problems still remain in the United States even after ObamaCare was enforced. Namely, the access issue to physicians and medical institution resulting from the new insurance system and the gap by race or by income on medical treatment remains the same as the previous system did.
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